地方発送ご注文用紙	※送信面をお間違いのないよう、ご確認ください。
ご依頼主様 必ずご記入ください。 フリガナ ・ご連絡先 TEL： -- FAX： -- ・お名前様 ・ご住所〒- 都道 府県
※FAXでご注文をいただきましたら、ご依頼主様に電話でご注文の確認をさせていただく場合があります。連絡可能な日中のご連絡先をご記入ください。（お勤め先や携帯電話番号） ・日中のご連絡先 電話番号 TEL：--
ご届け先様※ご依頼主様と同一の場合は、ご記入不要です。 必ずご記入ください。
フリガナ ・ご連絡先 TEL： -- FAX： -- ・お名前様 ・ご住所〒- 都道 府県
●到着希望日月日 ・ご希望 時間帯 □午前中□12時〜14時□14時〜16時 □16時〜18時□18時〜20時□20時〜21時 ★ご配送地域によりましては、お時間のご指定ができない場合がございます。
★重要 　 ご注文は、遅くとも「到着ご希望日」の2日前までにお願いいたします。 ※配達地域や、時期及び交通事情などの理由で、遅れて配達される場合がありますので、ご了承ください。 尚、日中にご不在の場合は、必ず夜間配達をご指定ください。
●お支払い方法□郵便局にてお支払い□「コレクト便」にて到着時お支払い 必ずご記入ください。
◎箱詰めセット番号―（）（円）×（箱）=円 ◎箱詰めセット番号―（）（円）×（箱）=円 ◎箱詰めセット番号―（）（円）×（箱）=円
◎各種バラでご注文―※銭形ちくわは一袋2本入りです。 ・白紀久 ・えびすまき ・えび板 ・角板 ・銭形ちくわ ・こばん普通 ・こばんきくらげ ・瀬戸の小魚 ・皮むき海老 336円×本=円 336円×本=円 336円×本=円 336円×本=円 280円×袋=円 147円×枚=円 147円×枚=円 340円×袋=円 630円×袋=円 ●お支払いについて― ◎商品代金は請求書到着後、一週間以内に郵便局でお支払いください。 ◎ご依頼主様ご本人へのお届けは、原則として「コレクト便（料金代引き）」でお願いいたします。（代引き手数料が、別途必要となります。） ●送料について― ◎商品代金の他に宅配便での送料が必要です。 ※送料の確認が必要な場合は、ご連絡ください。 ※「送料の割引きサービス」は、平成17年9月30日をもって、終了いたしました。 ◎季節によっては、「クール代金」が別途必要です。 ◎「コレクト便（料金代引き）」でお送りする場合は、代引き手数料が、別途必要となります。 ◎通信蘭 ※「のし」などのご用命も、こちらにご記入ください。
★商品代金合計（税込）円 ※別途送料が必要です。
●FAX送り先：（株）仁加屋0875-25-3803 〒768-0060観音寺市観音寺町甲2439　TEL.0875-25-3879